Définition aplasie

 

 

  L’aplasie médullaire est un manque de production des cellulles sanguines au sein de la moelle osseuse . Le terme « aplasie » désigne un défaut ou une quasi absence de production de la moelle osseuse en globules rouges (transport de l’oxygène), en globules blancs (défenses immunitaires) et plaquettes (coagulation).

   Les aplasies médullaires sont une maladie rare, dont la fréquence, en France, est probablement inférieure à 2 pour 100 000 et par an. Il ne semble pas exister de prépondérance en fonction du sexe. La fréquence selon l'âge indique un taux plus élevé dans l'enfance et l'adolescence d'une part, et chez les personnes âgées d'autre part, avec une incidence moindre à l'âge adulte.

   Maladie presque toujours acquise, elle n’est ni transmise ni transmissible et demeure le plus souvent idiopathique  (sans causes). Les seules causes connues à ce jour sont d'origine toxique (médicamenteuses, produits chimiques). Cependant, dans les toxiques de l'envirronnement, on a étudié largement le risque lié aux insecticides, aux pesticides, aux peintures et à leur solvant. Le benzène toujours cité, entraine plûtot une dysplasie q'une aplasie et n'est peu employé en france. Rien n'est formellement démontré dans les analyses cas-témoins publiées, sauf un risque statistiquement significatif lié à l'utilisation régulière des colles et vernis. On ne doit pas considerer comme une aplasie  médullaire, au sens strict du terme, celle qui est entrainée par la chimiothérapie ou la radiothérapie pour le traitement de maladie cancereuse ou de leucémie (aplasie induite).

   Cette maladie met en jeu le pronostic vital par ses risques infectieux  (manque de globules blancs) et hémorragiques (manque de plaquettes).

   L’aplasie se définit par un syndrome, dont la manifestation peut être brutale (atteinte sévère) ou plus insidieuse. On distingue d’abord trois types de signes en rapport avec les trois lignées sanguines, les globules rouges qui oxygènent l’organisme, les globules blancs qui en assurent la défense et les plaquettes qui permettent la coagulation.

     

        Signes cliniques :  

  • signes d’anémie : fatigue non réversible par le repos, asthénie, pâleur de la peau et des muqueuses, essoufflement, tachycardie, vertiges, douleurs musculaires
  • signes infectieux : fièvre non spécifique, complications infectieuses à répétition
  • signes hémorragiques : saignements du nez ou des gencives (gingivorragies), purpura cutanée ou muqueux, pétéchies (purpuras) et hématomes divers.

   On complète ces symtômes par une série d’examens cliniques qui permettent d’établir le diagnostic précis de la maladie :

     

         Examens cliniques:  

  • l’hémogramme : étude quantitative et qualitative des éléments du sang effectuée sur un prélèvement sanguin.
  • le myélogramme : ponction sternale par aspiration d’un petit volume de la moelle
  • la biopsie ostéo-médullaire : à la différence de la ponction sternale où seul un liquide est prélevé, la biopsie permet le prélèvement par carotage d’un fragment osseux au sommet du bassin dans la pointe de l’os iliaque afin d’obtenir une évaluation de la richesse du tissu cellulaire

Ces examens sont indispensables pour le diagnostic différentiel qui permet seul d’écarter la confusion possible avec des maladies similaires comme les myélodysplasies, les leucémies ou les lymphomes et donc de décider des traitements. Il est capital d’établir cette différence puisque l’aplasie médullaire n’est pas une maladie maligne.

   La sévérité de la maladie est définie conventionnellement par les critères de Camitta :

  • polynucléaires < 500 / mm3, chiffre sous lequel le risque infectieux devient grave
  • plaquettes < 20000 / mm3, chiffre sous lequel le risque hémorragique est constant
  • hémoglobine < 8g/dl, chiffre sous lequel l’anémie devient pénible pour les organes

    La mortalité globale est de 70% et survient principalement dans les premiers mois. Les guérisons spontanées sont plus rares que la mort ou le passage à la chronicité.

 

         Evolution

   En conséquence de la diminution importante de la mortalité, il se produit un accroissement de la morbidité à moyen et long terme, liée ou non aux traitements retenus. Celle-ci dépend de l’âge et de l’état de santé global du malade, mais l’on peut s’attendre à :

  • des complications iatrogènes diverses, du notament au manque de défenses immunitaires et d'absence totale ou partielle de coagulation
  • une anomalie clonale : l’hémoglobinurie paroxystique nocturne. A long terme à peu près 30-40% des patients traités par immunosuppression développe cette maladie, mais l’anomalie reste le plus souvent virtuelle, c’est-à-dire purement biologique et sans expression symptomatique,
  • une anomalie maligne : transformation, peu fréquente, de l’aplasie en myélodysplasie et en leucémie aiguë. Une anomalie chromosomique, que l’on pourra déceler par un caryotype médullaire, est un facteur prédictif. 

 

        Le pronostic des aplasies médullaires est directement lié à la sévérité de la pancytopénie, qui reflète simplement celle de l'insuffisance médullaire. Schématiquement, actuellement, la greffe de moelle (voir paragraphe suivant), si elle est possible par un donneur de la famille, aboutit à environ 70 % de succès, ce chiffre n'étant qu'une moyenne compte-tenu des différences liées en particulier à l'âge. Cette chance de survivre tombe à moins de 30 % si on utilise un donneur non-apparenté. Les traitements immuno-suppresseurs (voir paragraphe suivant), employant le sérum anti-lymphocytaire, ou la Cyclosporine, associés ou non aux androgènes, aboutissent à un chiffre de survie à long terme de l'ordre de 60 %, peu inférieur à celui indiqué ci-dessus. On a souligné très récemment que l'utilisation systématique des facteurs de croissance, avant la décision d'immuno-suppression ou de greffe, est peu ou pas utile, ce qui est parfaitement logique compte-tenu du petit nombre de cellules souches ou myéloïdes actives, sur lesquelles ces facteurs de croissances pourraient avoir une activité. Leur intérêt essentiel est après la greffe, pour accélérer la repopulation et réduire le risque infectieux dans cette période.

      Traitement

   Il existe deux traitements de référence pour l’aplasie médullaire :

1. Greffe de moelle osseuse

   La greffe de moelle osseuse est le seul traitement réellement curatif. Elle est proposée en première intention pour les malades encore jeunes (< 40 ans) lorsque l’on trouve un donneur familial compatible (1 chance sur 4 dans la fratrie). Ce type de greffe, dit « HLA identique », offre régulièrement un succès. S’il n’existe pas de donneur apparenté, la greffe n’est indiquée qu’en seconde intention ; on entreprend alors la recherche, au niveau national ou international, d’un greffon satisfaisant. On peut également, surtout pour les enfants, proposer d’effectuer une greffe de sang de cordon ombilical. Ces traitements, s’ils sont effectivement thérapeutiques, ne sont sans dangers.

2. Traitement immunosuppresseur

   Le traitement immunosuppresseur associe un sérum antilymphocytaire d’origine animale(immunoglobulines de lapin ou de cheval) à la cyclosporine ( La ciclosporine est la métabolite d’un champignon recueilli sur un haut-plateau du sud de la Norvège - le Hardangervidda - dont on a mis en évidence les propriétés immunossupprésives en 1972 en Suisse et qui est passé en usage de routine pour les greffes d’organe au début des années 1980) et aux corticoïdes.

   Ce traitement permet souvent une rémission clinique, c’est-à-dire une reconstitution hématologique plus ou moins complète et durable (taux de réponse à 6 mois de 75% avec une survie sans rechute à 2 ans de 70 à 80% ; les 20 à 30% de rechutes peuvent être sensibles à un second, voire à un troisième, traitement immunosuppresseur). Non curatif, ce traitement peut également entraîner une fragilisation de la moelle et donc quelques complications tardives.

   L'évaluation des bénéfices et des risques en terme de qualité de vie doit donc être effectuée avec attention avant de choisir les gestes thérapeutiques. L’un et l’autre exigent, pour commencer, un séjour de plus ou moins longue durée en chambre stérile.

   Un traitement à base de ciclosporine seule est généralement établi en première intention (hormis la greffe) l'avantage est de pouvoir prendre le traitement chez soi (si les résultats de l'hémogramme en particulier les neutrophiles ne sont pas trop bas), contrairement au sérum anti lymphocytaire qui necessite imprérativement une longue hospitalisation en chambre stérile. Si la ciclosporine seule est totalement inéfficace, le sérum anti lymphocytaire sera en principe envisagé.


  Traitement de support

      Prévention et traitement des risques

  • liés à l’anémie : transfusion de culots de globules rouges afin de maintenir l’hémoglobine (Hb) au-dessus de 8 g/dl (à long terme, risque d’hémochromatose : surcharge en fer = toxique)
  • liés à la thrombopénie : transfusion de plaquettes pour maintenir un chiffre supérieur à 10-20000 (à long terme, risque d’immunisation important)
  • liés à la neutropénie : risques élevés de complications infectieuses. Tout épisode de fièvre, quand les polynucléaires neutrophiles sont < 500, est une urgence thérapeutique qui réclame une couverture antibiotique (risque de septicémie et infections diverses).

           

     Facteurs de croissance

   Ils permettent, en cas de besoin, une correction partielle et transitoire des cytopénies, s’il existe une hématopoïèse résiduelle :

  • pour les globules rouges : différents types d’érythropoïétine (EPO)
  • pour les globules blancs : protéines actives sur les granulocytes (G) : G-CSF, GM-CSF .

   Ce sont ces injections qui me sont prescrites en plus des transfusions.

 

 

 

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